Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17.07.2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców1)
o przepisie
art./§
aktu prawnego
pełną treść
widoczną część
powiązane
powiązane
Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1) szczegółowe warunki i tryb przeprowadzania badania lekarskiego;
2) zakres:
a) badań lekarskich,
b) konsultacji u lekarzy specjalistów,
c) pomocniczych badań diagnostycznych;
3) jednostki uprawnione do przeprowadzania badań, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 3-5 oraz w art. 79 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, zwanej dalej "ustawą";
4) wzory stosowanych dokumentów oraz wzór pieczątki uprawnionego lekarza;
5) dodatkowe kwalifikacje, o których mowa w art. 77 ust. 1 pkt 3 lit. b ustawy;
6) podmioty uprawnione do przeprowadzania szkoleń lekarzy w zakresie badań kierowców oraz ramowy program ich szkolenia;
7) wysokość opłaty:
a) za badanie lekarskie,
b) za wpis do ewidencji, o którym mowa w art. 77 ust. 2 pkt 1 ustawy.
§ 2. Osoba posiadająca skierowanie zgłasza się na badanie lekarskie w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania na to badanie.
§ 3. 1. Badanie lekarskie przeprowadza się po sprawdzeniu tożsamości osoby badanej i złożeniu oświadczenia dotyczącego stanu zdrowia, o którym mowa w art. 78 ustawy.
2. Wzór oświadczenia określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.
§ 4. 1. W ramach badania lekarskiego uprawniony lekarz dokonuje oceny stanu zdrowia osoby badanej w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, w zakresie:
1) narządu wzroku;
2) narządu słuchu i równowagi;
3) układu ruchu;
4) układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego;
5) układu nerwowego, w tym padaczki;
5a) obturacyjnego bezdechu podczas snu;
6) czynności nerek;
7) cukrzycy, przy uwzględnieniu wyników badania poziomu glikemii;
8) stanu psychicznego;
9) objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie;
10) objawów wskazujących na uzależnienie od środków działających podobnie do alkoholu lub ich nadużywanie;
11) stosowania produktów leczniczych mogących mieć wpływ na zdolność do kierowania pojazdami;
12) innych poważnych zaburzeń stanu zdrowia, które mogą stanowić zagrożenie w sytuacji kierowania pojazdami.
2. W zakresie badania lekarskiego uprawniony lekarz uwzględnia u osoby badanej obecność i rodzaj schorzenia, stopień zaawansowania objawów chorobowych i ich dynamikę, z uwzględnieniem możliwości rozwoju choroby, jak i cofania się jej objawów, oraz rozważa zagrożenia dla bezpieczeństwa ruchu drogowego, jakie mogą mieć miejsce w przypadku kierowania przez tę osobę pojazdami.
§ 5. Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie:
1) narządu wzroku - określa załącznik nr 2 do rozporządzenia;
2) narządu słuchu i równowagi - określa załącznik nr 3 do rozporządzenia;
3) układu ruchu, układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, czynności nerek, stanu psychicznego, objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie, objawów wskazujących na uzależnienie od środków działających podobnie do alkoholu lub ich nadużywanie oraz stosowania produktów leczniczych mogących mieć wpływ na zdolność do kierowania pojazdami - określa załącznik nr 4 do rozporządzenia;
4) układu nerwowego, w tym padaczki - określa załącznik nr 5 do rozporządzenia;
4a) obturacyjnego bezdechu podczas snu - określa załącznik nr 5a do rozporządzenia;
5) cukrzycy - określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.
§ 6. 1. Uprawniony lekarz może skierować osobę badaną na konsultacje do lekarza posiadającego specjalizację w określonej dziedzinie medycyny lub psychologa albo zlecić przeprowadzenie pomocniczych badań diagnostycznych, w zakresie, o którym mowa w § 4 ust. 1, w celu oceny schorzenia lub stopnia zaawansowania objawów chorobowych.
2. Konsultacja u lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki jest obligatoryjna w odniesieniu do osób ubiegających się o wydanie lub posiadających prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T, po 12-miesięcznym okresie adaptacji w przypadku powstania jednooczności lub diplopii. Przed upływem okresu adaptacji uprawniony lekarz stwierdza istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.
3. Konsultacja u lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki, oraz badania oceniające widzenie zmierzchowe, zjawisko olśnienia oraz wrażliwość na kontrast, są obligatoryjne w odniesieniu do:
1) osób ubiegających się o wydanie lub posiadających: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem;
2) osób, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 6 ustawy;
3) kierowców, o których mowa w art. 39j ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1414 oraz z 2014 r. poz. 486 i 805), zwanej dalej "ustawą o transporcie drogowym", oraz przedsiębiorców lub innych osób osobiście wykonujących przewóz drogowy, o których mowa w art. 39m ustawy o transporcie drogowym;
4) osób, o których mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy.
§ 7. 1. Uprawniony lekarz, po przeprowadzeniu badania lekarskiego, wystawia orzeczenie lekarskie, którego wzór określają odpowiednio załączniki nr 7 i 8 do rozporządzenia.
2. Oryginał orzeczenia lekarskiego otrzymuje osoba badana, a kopię orzeczenia lekarskiego dołącza się do dokumentacji badania prowadzonej w formie karty badania lekarskiego, której wzór określa załącznik nr 9 do rozporządzenia.
§ 8. Wzór pieczątki uprawnionego lekarza określa załącznik nr 10 do rozporządzenia.
§ 9. Jeżeli osoba ubiegająca się o uzyskanie uprawnień do kierowania pojazdami albo kierowca podlega jednocześnie badaniom lekarskim dla więcej niż jednej kategorii prawa jazdy, przeprowadza się jedno badanie lekarskie obejmujące swoim zakresem wszystkie wymagania związane z tymi kategoriami.
§ 10. 1. Jednostkami uprawnionymi do przeprowadzania badań osób, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 3-5 ustawy, są wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, właściwe ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej.
2. Osoba zgłaszająca się na badanie lekarskie na podstawie decyzji starosty, o której mowa w art. 99 ust. 2 lit. c ustawy, przekazuje uprawnionemu lekarzowi kopię orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność.
§ 10a
§ 11. Jednostkami uprawnionymi do przeprowadzania ponownego badania lekarskiego, o którym mowa w art. 79 ust. 4 i 5 ustawy, są w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez:
1) uprawnionego lekarza - wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, właściwe ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej;
2) uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy:
a) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej w Warszawie,
b) Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Łodzi,
c) Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu,
d) Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,
e) Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni,
f) Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie.
§ 12. 1. Za posiadanie dodatkowych kwalifikacji, o których mowa w art. 77 ust. 1 pkt 3 lit. b ustawy, uznaje się:
1) posiadanie specjalizacji w dziedzinie medycyny: przemysłowej, kolejowej, lotniczej, morskiej i tropikalnej, sportowej, ogólnej, rodzinnej lub chorób wewnętrznych oraz
2) ukończenie z wynikiem pozytywnym szkolenia w zakresie badań lekarskich kierowców.
2. Szkolenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, obejmuje zajęcia teoretyczne i praktyczne, w wymiarze łącznym co najmniej 60 godzin, w zakresie:
1) podstaw prawnych orzecznictwa o zdolności do kierowania pojazdami;
2) zasad orzecznictwa lekarskiego o zdolności do kierowania pojazdami;
3) metodyki badań narządu wzroku, narządu słuchu i równowagi oraz układu nerwowego;
4) oceny fizycznej i psychicznej zdolności do kierowania pojazdami w zakresie określonym w § 4 ust. 1;
5) problematyki alkoholizmu i oddziaływania środków działających podobnie do alkoholu;
6) wypadkowości drogowej.
3. Podmiotami uprawnionymi do przeprowadzania szkoleń lekarzy w zakresie badań kierowców są jednostki, o których mowa w § 11 pkt 2 lit. a-f.
4. Dokumentem potwierdzającym posiadanie dodatkowych kwalifikacji jest zaświadczenie wydane przez jednostkę przeprowadzającą szkolenie. Wzór zaświadczenia określa załącznik nr 11 do rozporządzenia.
§ 13. Opłata za:
1) badanie lekarskie - wynosi 200 zł;
2) ponowne badanie lekarskie przeprowadzane w trybie, o którym mowa w art. 79 ust. 4 ustawy - wynosi 200 zł;
3) wpis do ewidencji uprawnionych lekarzy - wynosi 50 zł.
§ 14. 1. Postępowania w sprawie wydania orzeczenia lekarskiego wszczęte, a niezakończone przed dniem wejścia w życie rozporządzenia, przeprowadza się na podstawie dotychczasowych przepisów.
2. Orzeczenia lekarskie wydane przed dniem wejścia w życie rozporządzenia zachowują ważność przez okres, na jaki zostały wydane.
§ 15. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 20 lipca 2014 r.2)
__________________
1) Przepisy niniejszego rozporządzenia wdrażają postanowienia dyrektywy Komisji 2009/112/WE z dnia 25.08.2009 r. zmieniającej dyrektywę Rady 91/439/EWG w sprawie praw jazdy (Dz. Urz. UE L 223 z 26.08.2009, str. 26) oraz dyrektywy Komisji 2009/113/WE z dnia 25.08.2009 r. zmieniającej dyrektywę 2006/126/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie praw jazdy (Dz. Urz. UE L 223 z 26.08.2009, str. 31).
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 7.01.2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r. poz. 133), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 137 ustawy z dnia 5.01.2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600).
Lp. |
Osoby |
Ostrość wzroku |
Korekcja |
Rozpoznawanie barw |
Pole widzenia |
Widzenie stereoskopowe |
Widzenie zmierzchowe i wrażliwość na olśnienie
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
1 |
Ubiegające się o wydanie lub posiadające prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T |
Widzenie obuoczne nie mniej niż 0,5 po korekcji |
Bez ograniczeń: okularowa, soczewkami kontaktowymi, wewnątrz-gałkowymi, pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji |
Niewymagane rozpoznawanie barw |
Obuoczne pole widzenia powinno wynosić co najmniej 120°, a jego zakres powinien wynosić co najmniej 50° na lewo i na prawo oraz 20° w górę i w dół; w obrębie kąta 20° od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia**) |
W przypadku stwierdzenia jednooczności można orzec brak przeciwwskazań do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami: 1) ostrość wzroku oka widzącego wynosi nie mniej niż 0,5 z korekcją; 2) pole widzenia oka widzącego powinno wynosić co najmniej 120°, a jego zakres powinien wynosić co najmniej 50° na lewo i na prawo oraz 20° w górę i w dół; w obrębie kąta 20° od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia**); 3) od powstania jednooczności lub di-plopii upłynęło co najmniej 12 miesięcy |
Badanie niewy-magane***) |
2 |
Ubiegające się o wydanie lub posiadające: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem |
Oka lepiej widzącego nie mniej niż 0,8 i oka gorzej widzącego nie mniej niż 0,1 po korekcji |
Bez ograniczeń: okularowa, soczewkami kontaktowymi, wewnątrz-gałkowymi, pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji; dopuszczalna korekcja w granicach: ±8,0 D |
Prawidłowe rozpoznawanie barwy: czerwonej, zielonej, żółtej |
Obuoczne pole widzenia powinno wynosić co najmniej 160°, a jego zakres powinien wynosić co najmniej 70° na lewo i na prawo oraz 30° w górę i w dół; w obrębie kąta 30° od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia**) |
Prawidłowe |
Prawidłowe |
3 |
Występujące o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia |
||||||
4 |
Podlegające badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym |
||||||
5 |
O których mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami |
Objaśnienia:
*) Brak odchyleń w zakresie badania zmierzchowego jest równoznaczny z prawidłowym wynikiem badania wrażliwości na kontrast.
**) Wymagane badanie pola widzenia - orientacyjne; w przypadku stwierdzenia jaskry lub zmian zwyrodnieniowych siatkówki jest wskazane wykonanie badania pola widzenia perymetrycznie.
***) Badanie widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie należy wykonać, jeżeli osoba badana ma wszczepione soczewki wewnątrzgałkowe lub jest po laserowej korekcji wad wzroku lub z innych powodów wynikających z badania lekarskiego; w przypadku zaburzeń widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie możliwe jest określenie ograniczeń w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami, wynikające ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 79 ust. 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.
I. Stan narządu słuchu
1. Ubytek częściowy albo całkowity słuchu nie stanowi przeciwwskazania zdrowotnego do kierowania pojazdami przez osobę ubiegającą się o wydanie lub posiadającą prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T.
2. W przypadku osoby:
1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,
2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,
3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,
4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami
- konieczne jest zachowanie możliwości swobodnego porozumiewania się na drodze słuchowej, co oznacza rozumienie mowy wymawianej szeptem z odległości nie mniejszej niż 1 metr w uchu lepiej słyszącym, w tym przy zastosowaniu aparatu słuchowego lub implantu słuchowego.
3. W przypadku stwierdzenia konieczności zastosowania aparatu słuchowego lub implantu słuchowego, uprawniony lekarz wpisuje w orzeczeniu lekarskim właściwy kod i subkod, określony w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.
II. Stan narządu równowagi
W każdym przypadku wymagana jest czynnościowa sprawność układu równowagi oraz brak zaburzeń widzenia spowodowanych uszkodzeniami narządu równowagi, potwierdzone prawidłowymi wynikami prób statyczno-dynamicznych.
Załącznik nr 4a
1. Określenie:
1) obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej - oznacza liczbę epizodów zatrzymania lub spłycenia oddychania na godzinę (wskaźnik AHI) wynoszącą między 15 a 29 oddechów, z uwzględnieniem nadmiernej senności dziennej;
2) obturacyjny bezdech podczas snu w postaci ciężkiej - oznacza liczbę epizodów zatrzymania lub spłycenia oddychania na godzinę (wskaźnik AHI) równą lub przekraczającą 30 oddechów, z uwzględnieniem nadmiernej senności dziennej.
2. W przypadku osoby:
1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T,
2) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,
3) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,
4) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,
5) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami
- u której podejrzewa się obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej kieruje się na specjalistyczne badanie lekarskie. Do czasu potwierdzenia lub wykluczenia powyższego rozpoznania można orzec istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.
3. W przypadku osoby:
1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T,
2) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,
3) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,
4) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,
5) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami
- u której rozpoznano obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli osoba badana przedstawi opinię lekarza prowadzącego leczenie potwierdzającą wdrożenie leczenia i przestrzega zaleceń lekarskich w zakresie zapobiegania senności oraz przeprowadza regularne kontrolne badania lekarskie.
4. W przypadku osoby ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T, która leczy się z powodu obturacyjnego bezdechu podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod warunkiem, że podlega co trzy lata kontrolnym badaniom lekarskim, w celu ustalenia poziomu zgodności z leczeniem oraz konieczności dalszego leczenia.
5. W przypadku osoby:
1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,
2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,
3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,
4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami
- która leczy się z powodu obturacyjnego bezdechu podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, orzeka się brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod warunkiem, że podlega co rok kontrolnym badaniom lekarskim, w celu ustalenia poziomu zgodności z leczeniem oraz konieczności dalszego leczenia.
WZÓR
|
.......................................................................................
|
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO |
|
1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ |
Imię i nazwisko
|
|
Data urodzenia
|
Dzień
|
Miesiąc
|
Rok
|
|||
Płeć1) | M/K | |||||||
Numer PESEL2)
|
|
Rok uzyskania
|
|
|||||
Adres miejsca zamieszkania
|
|
kod pocztowy
|
|
|
-
|
|
|
|
Organ właściwy do wydania
|
|
kod pocztowy
|
|
|
-
|
|
|
|
2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU1) |
kategoria prawa jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem |
|||||||
ubiegania się o uzyskanie uprawnień do kierowania motorowerem, pojazdami silnikowymi lub uprawnienia do kierowania tramwajem |
|
|||||||
przedłużenia ważności prawa jazdy określonej kategorii lub pozwolenia na kierowanie tramwajem |
|
|||||||
ubiegania się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem cofniętego ze względu na stan zdrowia |
|
|||||||
kierowania motorowerem, pojazdem silnikowym lub tramwajem w stanie nietrzeźwości, w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu |
|
|||||||
uzasadnionych i poważnych zastrzeżeń co do stanu zdrowia osoby posiadającej prawo jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem |
|
|||||||
występowania o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego dokumentu |
|
Badanie podmiotowe |
Lp. |
Podstawowe problemy zdrowotne |
TAK |
NIE |
Uwagi lekarza |
1. |
Dolegliwości zgłaszane przez osobę badaną |
|
|
|
2. |
Urazy czaszki |
|
|
|
3. |
Urazy kończyn górnych (kkg), kończyn dolnych (kkd), kręgosłupa |
|
|
|
4. |
Incydenty nagłej utraty świadomości |
|
|
|
5. |
Choroby układu nerwowego, w tym padaczka |
|
|
|
6. |
Choroby psychiczne |
|
|
|
7. |
Choroby układu ruchu |
|
|
|
8. |
Choroby układu krążenia |
|
|
|
9. |
Cukrzyca |
|
|
|
10. |
Choroby układu oddechowego, w
tym |
|
|
|
11. |
Choroby układu pokarmowego |
|
|
|
12. |
Choroby endokrynologiczne |
|
|
|
13. |
Choroby układu moczowego |
|
|
|
14.
|
Przebyte hospitalizacje, w tym
zabiegi |
|
|
|
15. |
Leczenie w poradni
specjalistycznej |
|
|
|
|
L.p. |
Narząd (układ) |
Brak zmian |
Opis stwierdzonej patologii |
1. |
Budowa ciała |
|
|
1.1. |
Głowa |
|
|
1.2. |
Blizny skórne i ubytki kostne czaszki |
|
|
1.3. |
Ruchomość gałek ocznych, kształt i reakcje źrenic |
|
|
1.4. |
Asymetria twarzy, zbaczanie języka |
|
|
2. |
Tarczyca |
|
|
3. |
Układ oddechowy: |
|
|
|
- odgłos opukowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
- szmer oddechowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
4. |
Układ krążenia |
|
|
4.1. |
Miarowość |
|
|
4.2. |
Tony serca: szmery |
|
|
4.3. |
Tętno na tętnicach obwodowych |
|
|
4.4. |
Tętno ....../min. |
|
|
4.5. |
RR (w spoczynku) ........... mmHg |
|
|
5. |
Brzuch |
|
|
5.1. |
Bolesność; opory patologiczne |
|
|
5.2. |
Przepukliny |
|
|
5.3. |
Wątroba |
|
|
5.4. |
Nerki |
|
|
6. |
Układ ruchu |
|
|
6.1. |
Badanie sprawności
kończyn |
|
|
6.1.1. |
siła mięśniowa |
|
|
6.1.2. |
chwytność rąk |
|
|
6.1.3. |
ograniczenie ruchomości stawów: |
|
|
|
a) palców i nadgarstków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
b) łokciowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
c) barkowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
6.2. |
Badanie sprawności kończyn dolnych: |
|
|
6.2.1
|
ograniczenie ruchomości stawów:
|
|
|
|
a) stopy i skokowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
b) kolanowego i biodrowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
6.3. |
Ruchomość kręgosłupa: |
|
|
|
a) odcinka szyjnego |
|
|
b) odcinka lędźwiowego |
|
|
|
6.4. |
Badanie chodu |
|
|
6.5. |
Anomalie wrodzone lub pourazowe |
|
|
7. |
Układ nerwowy |
|
|
7.1. |
Objawy móżdżkowe: |
|
|
7.2. |
Niedowłady, porażenia kończyn |
|
|
7.3. |
Niedowłady, porażenia kończyn dolnych |
||
7.4. |
Zaniki mięśniowe |
|
|
7.5. |
Objaw Babińskiego |
|
|
8. |
Stan psychiczny |
|
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
4. BADANIE NARZĄDU WZROKU Imię i nazwisko badanego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer PESEL2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres miejsca zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wywiad chorobowy |
Lp.
|
|
TAK
|
NIE
|
Jeżeli TAK, to podać dane
|
1. |
Przebyte choroby, urazy i operacje |
|
||
2. |
Korekcja okularowa |
|
|
od ilu lat? |
3. |
Soczewki kontaktowe |
|
od ilu lat? |
Badanie przedmiotowe |
Lp.
|
|
Oko prawe
|
Oko lewe
|
Opis patologii
|
1. |
Ostrość wzroku bez korekcji |
|
|
|
2. |
Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość) |
|
|
|
3. |
Obuoczna ostrość wzroku po |
|
|
|
4. |
Pole widzenia |
|
|
|
5. |
Rozpoznawanie barw |
|
|
|
6. |
Widzenie obuoczne |
|
|
|
7. |
Widzenie zmierzchowe |
|
|
|
8. |
Wrażliwość na olśnienie |
|
|
|
9. |
Wrażliwość na kontrast |
|
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wnioski: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI Imię i nazwisko badanego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numer PESEL2). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres miejsca zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
Lp.
|
Przebyte choroby lub dolegliwości
|
TAK
|
NIE
|
Jeżeli TAK, to podać dane
|
1. |
Zawroty głowy |
|
|
|
2. |
Zaburzenia równowagi |
|
|
|
3. |
Zapalenie błędnika |
|
|
|
4. |
Choroba Meniere'a |
|
|
|
5. |
Urazy głowy: |
|
|
|
|
- z utratą przytomności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
- bez utraty przytomności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
|
- złamania kości czaszki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
6. |
Choroby narządu słuchu: |
|
|
jakie? kiedy? |
|
- zapalenie uszu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
- operacje uszu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
7. |
Upośledzenie słuchu: |
|
|
od ilu lat? |
|
- ubytek słuchu jednostronny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
- ubytek słuchu obustronny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
- posługiwanie się aparatem/implantem słuchowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
|
Ucho prawe
|
Ucho lewe
|
Odległość
|
|
|
Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu słuchowego
|
|
|
Odległość
|
|
|
|
Oczopląs samoistny: |
obecny |
nieobecny |
|
Próby statyczno- |
(wpisać nazwę wykona- |
(wpisać wynik każdej wykonanej próby - prawidłowa/nieprawidłowa) |
Badania dodatkowe |
Wynik badania |
|||
|
Rozpoznanie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wnioski: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych według schematu: |
Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis i pieczątka lekarza |
Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis i pieczątka lekarza |
Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opinia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis i pieczątka lekarza |
Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis i pieczątka lekarza |
7. BADANIA POMOCNICZE Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ROZPOZNANIE KOŃCOWE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . WNIOSKI: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
Objaśnienia: 1) Odpowiednie podkreślić. 2) W przypadku osoby, której nie nadano numer PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. 3) W przypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X w rubryce "Brak zmian patologicznych", a w przypadku stwierdzonej patologii - podać szczegółowy jej opis. |