Facebook

Kliknij ten link, aby przejść do panelu logowania.
Teraz do wszystkich płatnych Serwisów internetowych
Wydawnictwa Podatkowego GOFIN loguj się w jednym
miejscu.


Po zalogowaniu znajdziesz menu z linkiem do swojego
konta abonenta i dodatkowych opcji.

Jak szukać?»

Uwaga: Do 2 kwietnia 2024 r. część płatników składek przekazuje do ZUS zgłoszenia o pracy "szczególnej" ZUS ZSWA za 2023 r. Do 31 marca 2024 r. należy sporządzić i podpisać sprawozdanie finansowe za 2023 r. 2 kwietnia 2024 r. (wtorek) mija ostateczny termin złożenia do US zeznań: CIT-8 i CIT-8AB za 2023 r. 2 kwietnia 2024 r. (wtorek) mija ostateczny termin złożenia do US deklaracji: CIT-8E i CIT-8FR za 2023 r. 2 kwietnia 2024 r. (wtorek) mija ostateczny termin złożenia do US informacji: IFT-2R, CIT-RB i CIT-CSR za 2023 r. 2 kwietnia 2024 r. (wtorek) mija ostateczny termin złożenia do US informacji: CIT-8ST, CIT-N1, CIT-N2, PIT-N1 i PIT-N2 według stanu na 31 grudnia 2023 r.
Ujednolicone przepisy prawne - www.przepisy.gofin.pl
Aktualnie jesteś: Ujednolicone przepisy prawne (strona główna) » Prawo pracy » Obowiązki w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy »  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17.07.2014 r. w ...

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17.07.2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców1)

 Dz. U. z 2014 r. poz. 949
Wyświetl wersje poprzedzające
 Dz. U. z 2017 r. poz. 250
 sprostowanie błędu
 
zmiany w:
 zmieniony przez
zmiany w:
Wyświetl wcześniejsze wersje
 zmieniony przez
zmiany w:
Uwaga od redakcji:
Rozporządzenie utraciło moc z dniem 31.08.2019 r.
Zmiany, które wchodzą w życie w wybranej wersji czasowej - zaznaczono kolorem

Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600) zarządza się, co następuje:

Istniejące wersje czasowe § 1
Tekst pierwotny
Dz. U. z 2014 r. poz. 949
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
2019.07.20
zmieniony przez
Pokaż wszystkie w jednym oknie

§ 1. Rozporządzenie określa:

    1) szczegółowe warunki i tryb przeprowadzania badania lekarskiego;

    2) zakres:

      a) badań lekarskich,

      b) konsultacji u lekarzy specjalistów,

      c) pomocniczych badań diagnostycznych;

    3) jednostki uprawnione do przeprowadzania badań, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 3-5 oraz w art. 79 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, zwanej dalej "ustawą";

    4) wzory stosowanych dokumentów oraz wzór pieczątki uprawnionego lekarza;

    5) dodatkowe kwalifikacje, o których mowa w art. 77 ust. 1 pkt 3 lit. b ustawy;

    6) podmioty uprawnione do przeprowadzania szkoleń lekarzy w zakresie badań kierowców oraz ramowy program ich szkolenia;

    7) wysokość opłaty:

      a) za badanie lekarskie,

      b) za wpis do ewidencji, o którym mowa w art. 77 ust. 2 pkt 1 ustawy.

§ 2. Osoba posiadająca skierowanie zgłasza się na badanie lekarskie w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania na to badanie.

§ 3. 1. Badanie lekarskie przeprowadza się po sprawdzeniu tożsamości osoby badanej i złożeniu oświadczenia dotyczącego stanu zdrowia, o którym mowa w art. 78 ustawy.

2. Wzór oświadczenia określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

Istniejące wersje czasowe § 4
Tekst pierwotny
Dz. U. z 2014 r. poz. 949
2015.12.31
zmieniony przez
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
2018.06.06
zmieniony przez
Pokaż wszystkie w jednym oknie

§ 4. 1. W ramach badania lekarskiego uprawniony lekarz dokonuje oceny stanu zdrowia osoby badanej w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, w zakresie:

    1) narządu wzroku;

    2) narządu słuchu i równowagi;

    3) układu ruchu;

    4) układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego;

    5) układu nerwowego, w tym padaczki;

    5a) obturacyjnego bezdechu podczas snu;

    6) czynności nerek;

    7) cukrzycy, przy uwzględnieniu wyników badania poziomu glikemii;

    8) stanu psychicznego;

    9) objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie;

    10) objawów wskazujących na uzależnienie od środków działających podobnie do alkoholu lub ich nadużywanie;

    11) stosowania produktów leczniczych mogących mieć wpływ na zdolność do kierowania pojazdami;

    12) innych poważnych zaburzeń stanu zdrowia, które mogą stanowić zagrożenie w sytuacji kierowania pojazdami.

2. W zakresie badania lekarskiego uprawniony lekarz uwzględnia u osoby badanej obecność i rodzaj schorzenia, stopień zaawansowania objawów chorobowych i ich dynamikę, z uwzględnieniem możliwości rozwoju choroby, jak i cofania się jej objawów, oraz rozważa zagrożenia dla bezpieczeństwa ruchu drogowego, jakie mogą mieć miejsce w przypadku kierowania przez tę osobę pojazdami.

Istniejące wersje czasowe § 5
Tekst pierwotny
Dz. U. z 2014 r. poz. 949
2015.12.31
zmieniony przez
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
2018.06.06
zmieniony przez
Pokaż wszystkie w jednym oknie

§ 5. Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie:

    1) narządu wzroku - określa załącznik nr 2 do rozporządzenia;

    2) narządu słuchu i równowagi - określa załącznik nr 3 do rozporządzenia;

    3) układu ruchu, układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, czynności nerek, stanu psychicznego, objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie, objawów wskazujących na uzależnienie od środków działających podobnie do alkoholu lub ich nadużywanie oraz stosowania produktów leczniczych mogących mieć wpływ na zdolność do kierowania pojazdami - określa załącznik nr 4 do rozporządzenia;

    4) układu nerwowego, w tym padaczki - określa załącznik nr 5 do rozporządzenia;

    4a) obturacyjnego bezdechu podczas snu - określa załącznik nr 5a do rozporządzenia;

    5) cukrzycy - określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.

Istniejące wersje czasowe § 6
Tekst pierwotny
Dz. U. z 2014 r. poz. 949
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
2018.06.06
zmieniony przez
Pokaż wszystkie w jednym oknie

§ 6. 1. Uprawniony lekarz może skierować osobę badaną na konsultacje do lekarza posiadającego specjalizację w określonej dziedzinie medycyny lub psychologa albo zlecić przeprowadzenie pomocniczych badań diagnostycznych, w zakresie, o którym mowa w § 4 ust. 1, w celu oceny schorzenia lub stopnia zaawansowania objawów chorobowych.

2. Konsultacja u lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki jest obligatoryjna w odniesieniu do osób ubiegających się o wydanie lub posiadających prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T, po 12-miesięcznym okresie adaptacji w przypadku powstania jednooczności lub diplopii. Przed upływem okresu adaptacji uprawniony lekarz stwierdza istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.

3. Konsultacja u lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki, oraz badania oceniające widzenie zmierzchowe, zjawisko olśnienia oraz wrażliwość na kontrast, są obligatoryjne w odniesieniu do:

    1) osób ubiegających się o wydanie lub posiadających: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem;

    2) osób, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 6 ustawy;

    3) kierowców, o których mowa w art. 39j ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1414 oraz z 2014 r. poz. 486 i 805), zwanej dalej "ustawą o transporcie drogowym", oraz przedsiębiorców lub innych osób osobiście wykonujących przewóz drogowy, o których mowa w art. 39m ustawy o transporcie drogowym;

    4) osób, o których mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy.

§ 7. 1. Uprawniony lekarz, po przeprowadzeniu badania lekarskiego, wystawia orzeczenie lekarskie, którego wzór określają odpowiednio załączniki nr 7 i 8 do rozporządzenia.

2. Oryginał orzeczenia lekarskiego otrzymuje osoba badana, a kopię orzeczenia lekarskiego dołącza się do dokumentacji badania prowadzonej w formie karty badania lekarskiego, której wzór określa załącznik nr 9 do rozporządzenia.

§ 8. Wzór pieczątki uprawnionego lekarza określa załącznik nr 10 do rozporządzenia.

§ 9. Jeżeli osoba ubiegająca się o uzyskanie uprawnień do kierowania pojazdami albo kierowca podlega jednocześnie badaniom lekarskim dla więcej niż jednej kategorii prawa jazdy, przeprowadza się jedno badanie lekarskie obejmujące swoim zakresem wszystkie wymagania związane z tymi kategoriami.

§ 10. 1. Jednostkami uprawnionymi do przeprowadzania badań osób, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 3-5 ustawy, są wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, właściwe ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej.

2. Osoba zgłaszająca się na badanie lekarskie na podstawie decyzji starosty, o której mowa w art. 99 ust. 2 lit. c ustawy, przekazuje uprawnionemu lekarzowi kopię orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność.

Istniejące wersje czasowe § 10a
2019.07.20
dodany przez

§ 10a

Istniejące wersje czasowe § 11
Tekst pierwotny
Dz. U. z 2014 r. poz. 949
2015.12.31
zmieniony przez
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
2019.07.20
zmieniony przez
Pokaż wszystkie w jednym oknie

§ 11. Jednostkami uprawnionymi do przeprowadzania ponownego badania lekarskiego, o którym mowa w art. 79 ust. 4 i 5 ustawy, są w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez:

    1) uprawnionego lekarza - wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, właściwe ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej;

    2) uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy:

      a) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej w Warszawie,

      b) Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Łodzi,

      c) Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu,

      d) Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,

      e) Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni,

      f) Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie.

§ 12. 1. Za posiadanie dodatkowych kwalifikacji, o których mowa w art. 77 ust. 1 pkt 3 lit. b ustawy, uznaje się:

    1) posiadanie specjalizacji w dziedzinie medycyny: przemysłowej, kolejowej, lotniczej, morskiej i tropikalnej, sportowej, ogólnej, rodzinnej lub chorób wewnętrznych oraz

    2) ukończenie z wynikiem pozytywnym szkolenia w zakresie badań lekarskich kierowców.

2. Szkolenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, obejmuje zajęcia teoretyczne i praktyczne, w wymiarze łącznym co najmniej 60 godzin, w zakresie:

    1) podstaw prawnych orzecznictwa o zdolności do kierowania pojazdami;

    2) zasad orzecznictwa lekarskiego o zdolności do kierowania pojazdami;

    3) metodyki badań narządu wzroku, narządu słuchu i równowagi oraz układu nerwowego;

    4) oceny fizycznej i psychicznej zdolności do kierowania pojazdami w zakresie określonym w § 4 ust. 1;

    5) problematyki alkoholizmu i oddziaływania środków działających podobnie do alkoholu;

    6) wypadkowości drogowej.

3. Podmiotami uprawnionymi do przeprowadzania szkoleń lekarzy w zakresie badań kierowców są jednostki, o których mowa w § 11 pkt 2 lit. a-f.

4. Dokumentem potwierdzającym posiadanie dodatkowych kwalifikacji jest zaświadczenie wydane przez jednostkę przeprowadzającą szkolenie. Wzór zaświadczenia określa załącznik nr 11 do rozporządzenia.

Istniejące wersje czasowe § 13
Tekst pierwotny
Dz. U. z 2014 r. poz. 949
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
2019.07.20
zmieniony przez
Pokaż wszystkie w jednym oknie

§ 13. Opłata za:

    1) badanie lekarskie - wynosi 200 zł;

    2) ponowne badanie lekarskie przeprowadzane w trybie, o którym mowa w art. 79 ust. 4 ustawy - wynosi 200 zł;

    3) wpis do ewidencji uprawnionych lekarzy - wynosi 50 zł.

§ 14. 1. Postępowania w sprawie wydania orzeczenia lekarskiego wszczęte, a niezakończone przed dniem wejścia w życie rozporządzenia, przeprowadza się na podstawie dotychczasowych przepisów.

2. Orzeczenia lekarskie wydane przed dniem wejścia w życie rozporządzenia zachowują ważność przez okres, na jaki zostały wydane.

§ 15. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 20 lipca 2014 r.2)

__________________
1) Przepisy niniejszego rozporządzenia wdrażają postanowienia dyrektywy Komisji 2009/112/WE z dnia 25.08.2009 r. zmieniającej dyrektywę Rady 91/439/EWG w sprawie praw jazdy (Dz. Urz. UE L 223 z 26.08.2009, str. 26) oraz dyrektywy Komisji 2009/113/WE z dnia 25.08.2009 r. zmieniającej dyrektywę 2006/126/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie praw jazdy (Dz. Urz. UE L 223 z 26.08.2009, str. 31).
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 7.01.2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r. poz. 133), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 137 ustawy z dnia 5.01.2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2014 r. poz. 600).

Istniejące wersje czasowe zał. nr 1
Tekst pierwotny
Dz. U. z 2014 r. poz. 949
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
2019.07.20
zmieniony przez
Pokaż wszystkie w jednym oknie

Załącznik nr 1

 
Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia

Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia

Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia

Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia

Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia
Istniejące wersje czasowe zał. nr 2
Tekst pierwotny
Dz. U. z 2014 r. poz. 949
2015.12.31
zmieniony przez
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
2018.06.06
zmieniony przez
Pokaż wszystkie w jednym oknie

Załącznik nr 2

 
Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie narządu wzroku

Lp.

Osoby

Ostrość wzroku

Korekcja

Rozpoznawanie barw

Pole widzenia

Widzenie stereoskopowe

Widzenie zmierzchowe i wrażliwość na olśnienie
Wrażliwość na kontrast*)

1

2

3

4

5

6

7

8

1

Ubiegające się o wydanie lub posiadające prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T

Widzenie obuoczne nie mniej niż 0,5 po korekcji

Bez ograniczeń: okularowa, soczewkami kontaktowymi, wewnątrz-gałkowymi, pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji

Niewymagane rozpoznawanie barw

Obuoczne pole widzenia powinno wynosić co najmniej 120°, a jego zakres powinien wynosić co najmniej 50° na lewo i na prawo oraz 20° w górę i w dół; w obrębie kąta 20° od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia**)

W przypadku stwierdzenia jednooczności można orzec brak przeciwwskazań do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami:

1) ostrość wzroku oka widzącego wynosi nie mniej niż 0,5 z korekcją;

2) pole widzenia oka widzącego powinno wynosić co najmniej 120°, a jego zakres powinien wynosić co najmniej 50° na lewo i na prawo oraz 20° w górę i w dół; w obrębie kąta 20° od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia**);

3) od powstania jednooczności lub di-plopii upłynęło co najmniej 12 miesięcy

Badanie niewy-magane***)

2

Ubiegające się o wydanie lub posiadające: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem

Oka lepiej widzącego nie mniej niż 0,8 i oka gorzej widzącego nie mniej niż 0,1 po korekcji

Bez ograniczeń: okularowa, soczewkami kontaktowymi, wewnątrz-gałkowymi, pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji; dopuszczalna korekcja w granicach: ±8,0 D

Prawidłowe rozpoznawanie barwy: czerwonej, zielonej, żółtej

Obuoczne pole widzenia powinno wynosić co najmniej 160°, a jego zakres powinien wynosić co najmniej 70° na lewo i na prawo oraz 30° w górę i w dół; w obrębie kąta 30° od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia**)

Prawidłowe

Prawidłowe

3

Występujące o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia

4

Podlegające badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym

5

O których mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami

Objaśnienia:

*) Brak odchyleń w zakresie badania zmierzchowego jest równoznaczny z prawidłowym wynikiem badania wrażliwości na kontrast.

**) Wymagane badanie pola widzenia - orientacyjne; w przypadku stwierdzenia jaskry lub zmian zwyrodnieniowych siatkówki jest wskazane wykonanie badania pola widzenia perymetrycznie.

***) Badanie widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie należy wykonać, jeżeli osoba badana ma wszczepione soczewki wewnątrzgałkowe lub jest po laserowej korekcji wad wzroku lub z innych powodów wynikających z badania lekarskiego; w przypadku zaburzeń widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie możliwe jest określenie ograniczeń w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami, wynikające ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 79 ust. 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.

Istniejące wersje czasowe zał. nr 3
Tekst pierwotny
Dz. U. z 2014 r. poz. 949
2015.12.31
zmieniony przez
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
2018.06.06
zmieniony przez
2018.10.10
zmieniony przez
Pokaż wszystkie w jednym oknie

Załącznik nr 3

 
Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie narządu słuchu i równowagi

I. Stan narządu słuchu

1. Ubytek częściowy albo całkowity słuchu nie stanowi przeciwwskazania zdrowotnego do kierowania pojazdami przez osobę ubiegającą się o wydanie lub posiadającą prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T.

2. W przypadku osoby:

    1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,

    2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,

    3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,

    4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami

- konieczne jest zachowanie możliwości swobodnego porozumiewania się na drodze słuchowej, co oznacza rozumienie mowy wymawianej szeptem z odległości nie mniejszej niż 1 metr w uchu lepiej słyszącym, w tym przy zastosowaniu aparatu słuchowego lub implantu słuchowego.

3. W przypadku stwierdzenia konieczności zastosowania aparatu słuchowego lub implantu słuchowego, uprawniony lekarz wpisuje w orzeczeniu lekarskim właściwy kod i subkod, określony w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami.

II. Stan narządu równowagi

W każdym przypadku wymagana jest czynnościowa sprawność układu równowagi oraz brak zaburzeń widzenia spowodowanych uszkodzeniami narządu równowagi, potwierdzone prawidłowymi wynikami prób statyczno-dynamicznych.

Istniejące wersje czasowe zał. nr 4
Tekst pierwotny
Dz. U. z 2014 r. poz. 949
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
2018.06.06
zmieniony przez
Pokaż wszystkie w jednym oknie

Załącznik nr 4

 
Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie układu ruchu, układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, czynności nerek, stanu psychicznego, objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie, objawów wskazujących na uzależnienie od środków działających podobnie do alkoholu lub ich nadużywanie oraz stosowania produktów leczniczych mogących mieć wpływ na zdolność do kierowania pojazdami

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie układu ruchu, układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, czynności nerek, stanu psychicznego, objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie, objawów wskazujących na uzależnienie od środków działających podobnie do alkoholu lub ich nadużywanie oraz stosowania produktów leczniczych mogących mieć wpływ na zdolność do kierowania pojazdami

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie układu ruchu, układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, czynności nerek, stanu psychicznego, objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie, objawów wskazujących na uzależnienie od środków działających podobnie do alkoholu lub ich nadużywanie oraz stosowania produktów leczniczych mogących mieć wpływ na zdolność do kierowania pojazdami

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie układu ruchu, układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, czynności nerek, stanu psychicznego, objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie, objawów wskazujących na uzależnienie od środków działających podobnie do alkoholu lub ich nadużywanie oraz stosowania produktów leczniczych mogących mieć wpływ na zdolność do kierowania pojazdami

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie układu ruchu, układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, czynności nerek, stanu psychicznego, objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie, objawów wskazujących na uzależnienie od środków działających podobnie do alkoholu lub ich nadużywanie oraz stosowania produktów leczniczych mogących mieć wpływ na zdolność do kierowania pojazdami
Istniejące wersje czasowe zał. nr 4a
2018.06.06
dodany przez

Załącznik nr 4a

Istniejące wersje czasowe zał. nr 5
Tekst pierwotny
Dz. U. z 2014 r. poz. 949
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
2018.06.06
zmieniony przez
Pokaż wszystkie w jednym oknie

Załącznik nr 5

 
Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie układu nerwowego, w tym padaczki

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie układu nerwowego, w tym padaczki

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie układu nerwowego, w tym padaczki

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie układu nerwowego, w tym padaczki

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie układu nerwowego, w tym padaczki

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie układu nerwowego, w tym padaczki

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie układu nerwowego, w tym padaczki

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie układu nerwowego, w tym padaczki
Istniejące wersje czasowe zał. nr 5a
2015.12.31
dodany przez
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
Pokaż wszystkie w jednym oknie

Załącznik nr 5a

 
Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie obturacyjnego bezdechu podczas snu

1. Określenie:

    1) obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej - oznacza liczbę epizodów zatrzymania lub spłycenia oddychania na godzinę (wskaźnik AHI) wynoszącą między 15 a 29 oddechów, z uwzględnieniem nadmiernej senności dziennej;

    2) obturacyjny bezdech podczas snu w postaci ciężkiej - oznacza liczbę epizodów zatrzymania lub spłycenia oddychania na godzinę (wskaźnik AHI) równą lub przekraczającą 30 oddechów, z uwzględnieniem nadmiernej senności dziennej.

2. W przypadku osoby:

    1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T,

    2) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,

    3) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,

    4) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,

    5) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami

- u której podejrzewa się obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej kieruje się na specjalistyczne badanie lekarskie. Do czasu potwierdzenia lub wykluczenia powyższego rozpoznania można orzec istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.

3. W przypadku osoby:

    1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T,

    2) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,

    3) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,

    4) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,

    5) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami

- u której rozpoznano obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli osoba badana przedstawi opinię lekarza prowadzącego leczenie potwierdzającą wdrożenie leczenia i przestrzega zaleceń lekarskich w zakresie zapobiegania senności oraz przeprowadza regularne kontrolne badania lekarskie.

4. W przypadku osoby ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T, która leczy się z powodu obturacyjnego bezdechu podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod warunkiem, że podlega co trzy lata kontrolnym badaniom lekarskim, w celu ustalenia poziomu zgodności z leczeniem oraz konieczności dalszego leczenia.

5. W przypadku osoby:

    1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,

    2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym,

    3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,

    4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami

- która leczy się z powodu obturacyjnego bezdechu podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, orzeka się brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod warunkiem, że podlega co rok kontrolnym badaniom lekarskim, w celu ustalenia poziomu zgodności z leczeniem oraz konieczności dalszego leczenia.

Istniejące wersje czasowe zał. nr 6
Tekst pierwotny
Dz. U. z 2014 r. poz. 949
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
2018.06.06
zmieniony przez
Pokaż wszystkie w jednym oknie

Załącznik nr 6

 
Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie cukrzycy

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie cukrzycy

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie cukrzycy

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie cukrzycy

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie cukrzycy

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie cukrzycy

Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie cukrzycy
Istniejące wersje czasowe zał. nr 7
Tekst pierwotny
Dz. U. z 2014 r. poz. 949
2015.12.31
zmieniony przez
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
2017.02.20
sprostowanie błędu
 
2018.10.10
zmieniony przez
2019.07.20
zmieniony przez
Pokaż wszystkie w jednym oknie

Załącznik nr 7

 
Orzeczenie lekarskie nr ...

Orzeczenie lekarskie

Orzeczenie lekarskie

Istniejące wersje czasowe zał. nr 8
Tekst pierwotny
Dz. U. z 2014 r. poz. 949
2015.12.31
zmieniony przez
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
2017.02.20
sprostowanie błędu
 
2018.10.10
zmieniony przez
Pokaż wszystkie w jednym oknie

Załącznik nr 8

 
Orzeczenie lekarskie nr ...

Orzeczenie lekarskie

Orzeczenie lekarskie

Istniejące wersje czasowe zał. nr 9
Tekst pierwotny
Dz. U. z 2014 r. poz. 949
2015.12.31
zmieniony przez
2017.02.14 Tekst jednolity
ujednolicony przez
Dz. U. z 2017 r. poz. 250
2018.10.10
zmieniony przez
Pokaż wszystkie w jednym oknie

Załącznik nr 9

 
Karta badania lekarskiego

WZÓR

 

.......................................................................................
(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie)

 

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

 

 Data badania

 

 dzień

 

 miesiąc

 

 rok

 

 

 

 

 

 

 

1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ

Imię i nazwisko

 

 

 

 Data urodzenia

 

 Dzień

 

 Miesiąc

 

 Rok

 

     
Płeć1) M/K 

Numer PESEL2)

 

 

 

 Rok uzyskania 
uprawnienia do 
kierowania pojazdami

 

 

 

Adres miejsca zamieszkania

 

 

 

 kod pocztowy

 

 

 

 

 

 -

 

 

 

 

 

 

 

Organ właściwy do wydania 
dokumentu uprawniającego do 
kierowania pojazdami (nazwa i adres)

 

 

 

 kod pocztowy

 

 

 

 

 

 -

 

 

 

 

 

 

 

2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU1)

kategoria prawa jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem

ubiegania się o uzyskanie uprawnień do kierowania motorowerem, pojazdami silnikowymi lub uprawnienia do kierowania tramwajem

  

                     

przedłużenia ważności prawa jazdy określonej kategorii lub pozwolenia na kierowanie tramwajem 

 

ubiegania się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem cofniętego ze względu na stan zdrowia 

  

kierowania motorowerem, pojazdem silnikowym lub tramwajem w stanie nietrzeźwości, w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu 

  

uzasadnionych i poważnych zastrzeżeń co do stanu zdrowia osoby posiadającej prawo jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem 

 

występowania o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego dokumentu 

  


3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA

Badanie podmiotowe

Lp. 

 Podstawowe problemy zdrowotne 

 TAK 

 NIE 

 Uwagi lekarza 

1. 

Dolegliwości zgłaszane przez osobę badaną 

  

  

  

2. 

 Urazy czaszki 

  

  

  

3. 

 Urazy kończyn górnych (kkg), kończyn dolnych (kkd), kręgosłupa 

  

  

 

4. 

 Incydenty nagłej utraty świadomości 

  

  

  

5. 

Choroby układu nerwowego, w tym padaczka 

  

  

  

6. 

 Choroby psychiczne 

  

  

  

7. 

 Choroby układu ruchu 

  

  

  

8. 

 Choroby układu krążenia 

  

  

  

9. 

 Cukrzyca 

  

  

  

10. 

Choroby układu oddechowego, w tym 
zaburzenia oddychania podczas snu 

  

  

  

11. 

 Choroby układu pokarmowego 

  

  

  

12. 

 Choroby endokrynologiczne 

  

  

  

13. 

 Choroby układu moczowego

  

  

  

14.

 

 Przebyte hospitalizacje, w tym zabiegi 
operacyjne 

 

 

 

 

 

 

15. 

 Leczenie w poradni specjalistycznej 
(jeżeli tak, to w jakiej? od kiedy?) 

 

 

 

 

  


B. Badanie przedmiotowe
3)

L.p. 

 Narząd (układ) 

Brak zmian 
patologicznych
 

 Opis stwierdzonej patologii

1. 

 Budowa ciała 

  

  

1.1. 

 Głowa 

  

  

1.2. 

Blizny skórne i ubytki kostne czaszki 

 

 

1.3. 

Ruchomość gałek ocznych, kształt i reakcje źrenic 

  

  

1.4. 

Asymetria twarzy, zbaczanie języka

  

  

2. 

 Tarczyca 

  

  

3. 

 Układ oddechowy: 

  

  

 

 

 - odgłos opukowy

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  

  

 - szmer oddechowy

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

 

 

 

4. 

 Układ krążenia 

  

  

4.1. 

 Miarowość 

  

  

4.2. 

 Tony serca: szmery 

  

  

4.3. 

 Tętno na tętnicach obwodowych 

  

 

4.4. 

 Tętno ....../min. 

  

  

4.5. 

 RR (w spoczynku) ........... mmHg

  

 

5. 

 Brzuch 

  

  

5.1. 

 Bolesność; opory patologiczne 

  

  

5.2. 

 Przepukliny 

  

  

5.3. 

 Wątroba 

  

  

5.4. 

 Nerki 

  

  

6.
 

 Układ ruchu 

  

 

6.1. 

Badanie sprawności kończyn 
górnych:

  

  

6.1.1. 

 siła mięśniowa 

  

  

6.1.2. 

 chwytność rąk 

  

  

6.1.3.

 ograniczenie ruchomości stawów:

 

 
 

 

 

 a) palców i nadgarstków

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

  

  

 

 

 b) łokciowych

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

  

  

  

 c)  barkowych

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

  

  

6.2.
 

Badanie sprawności kończyn dolnych: 

  

 

6.2.1

 

 ograniczenie ruchomości stawów:

 

 

 

 

 a) stopy i skokowego

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

  

 
 

 b) kolanowego i biodrowego

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

  

  

6.3.

 Ruchomość kręgosłupa: 

 

  

 

 

 a) odcinka szyjnego 

 

 

 b) odcinka lędźwiowego 

 

 

6.4. 

 Badanie chodu 

  

 

6.5.

Anomalie wrodzone lub pourazowe

 

 

7. 

Układ nerwowy

  

 

7.1. 

 Objawy móżdżkowe:
- koordynacja ruchowa 

  

  

7.2. 

Niedowłady, porażenia kończyn
górnych 

  

  

7.3. 

Niedowłady, porażenia kończyn dolnych

7.4.

 Zaniki mięśniowe

  

 

7.5. 

 Objaw Babińskiego 

  

  

8.

 Stan psychiczny 

 

 


C. Skierowania na badania pomocnicze albo konsultacje specjalistyczne:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
     (data) 

                   

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
  (podpis i pieczątka uprawnionego lekarza)


4. BADANIE NARZĄDU WZROKU

Imię i nazwisko badanego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

numer PESEL2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Adres miejsca zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wywiad chorobowy

Lp.

 

 

 

 TAK

 

 NIE

 

 Jeżeli TAK, to podać dane

 

1.

Przebyte choroby, urazy i operacje 

 

2. 

Korekcja okularowa

  

 

 od ilu lat? 

3.

Soczewki kontaktowe 

 

 od ilu lat? 

Badanie przedmiotowe

Lp.

 

 

 

 Oko prawe

 

 Oko lewe

 

 Opis patologii

 

1. 

 Ostrość wzroku bez korekcji

  

 

 

2. 

Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość) 

 

 

 

3. 

Obuoczna ostrość wzroku po 
korekcji 

  

  

4. 

 Pole widzenia 

  

  

  

5. 

 Rozpoznawanie barw 

  

  

6. 

 Widzenie obuoczne 

  

  

7. 

 Widzenie zmierzchowe 

  

  

8. 

 Wrażliwość na olśnienie 

  

  

9. 

 Wrażliwość na kontrast 

  

  


Rozpoznanie:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wnioski:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
              (data) 

                   

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podpis i pieczątka lekarza uprawnionego lub lekarza posiadającego
specjalizację w dziedzinie okulistyki)



5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI

Imię i nazwisko badanego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Numer PESEL2). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres miejsca zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko 

w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Wywiad chorobowy


Lp.

 

 Przebyte choroby lub dolegliwości

 

 TAK

 

 NIE

 

 Jeżeli TAK, to podać dane

 

1. 

 Zawroty głowy 

  

  

  

2. 

 Zaburzenia równowagi

  

  

  

3. 

 Zapalenie błędnika 

  

  

  

4. 

 Choroba Meniere'a 

  

  

  

5. 

 Urazy głowy: 

  

  

  


 

 - z utratą przytomności

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

  

  

  

 - bez utraty przytomności

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

 

  

  

  

 - złamania kości czaszki

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

  

  

  

6. 

 Choroby narządu słuchu: 

  

  

 jakie? kiedy? 

 

 - zapalenie uszu

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

  

  

 

 - operacje uszu

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

  

  

  

7. 

 Upośledzenie słuchu: 

  

  

 od ilu lat? 

 

 

 - ubytek słuchu jednostronny

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

 

 

 

 

 

 

 - ubytek słuchu obustronny

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

  

  

 

 

 - posługiwanie się aparatem/implantem słuchowym

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

 

 

 


Badanie akumetryczne słuchu (szeptem)


 

 

 Ucho prawe

 

 Ucho lewe

 

Odległość

 

 

 

 

 

Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu

słuchowego

 

 

 

 

 

Odległość

 

 

 

 

 


Badanie narządu równowagi1)


Oczopląs samoistny:

obecny

nieobecny

Próby statyczno-
-dynamiczne:

(wpisać nazwę wykona-
nych prób)

(wpisać wynik każdej wykonanej próby - prawidłowa/nieprawidłowa)

Badania dodatkowe 

 Wynik badania 

 

 

Rozpoznanie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wnioski: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
              (data) 

                   

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podpis i pieczątka lekarza uprawnionego lub lekarza laryngologa)


6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE

Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych według schematu:

Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Opinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Podpis i pieczątka lekarza

 Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Opinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Data  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Podpis i pieczątka lekarza

Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Opinia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Podpis i pieczątka lekarza 

 Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Opinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Podpis i pieczątka lekarza 


7. BADANIA POMOCNICZE

Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ROZPOZNANIE KOŃCOWE:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

WNIOSKI:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
              (data) 

                   

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podpis i pieczątka uprawnionego lekarza)

Objaśnienia:

1)   Odpowiednie podkreślić.

2)   W przypadku osoby, której nie nadano numer PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

3)   W przypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X w rubryce "Brak zmian patologicznych", a w przypadku stwierdzonej patologii - podać szczegółowy jej opis. 

Załącznik nr 10

Wzór pieczątki uprawnionego lekarza

Wzór pieczątki uprawnionego lekarza
Załącznik nr 11

Zaświadczenie nr ...

Zaświadczenie nr ...
 
Wydawnictwo Podatkowe GOFIN
Szanowny Użytkowniku !
Prosimy o zapoznanie się z poniższymi informacjami oraz wyrażenie dobrowolnej zgody poprzez kliknięcie przycisku "Zgadzam się".
Pamiętaj, że zawsze możesz wycofać zgodę.

Serwis internetowy, z którego Pani/Pan korzysta używa plików cookies w celu:

  • niezbędnego zapewnienia prawidłowego działania Serwisów (utrzymania sesji),
  • realizacji funkcjonalności ułatwiających obsługę Serwisu,
  • analizy statystyk ruchu i reklam w Serwisach,
  • zbierania i przetwarzania danych osobowych w celu wyświetlenia reklam produktów własnych i klientów reklamowych.
Pliki cookies

Są to pliki instalowane w urządzeniach końcowych osób korzystających z Serwisu, w celu administrowania Serwisem, dostosowania treści Serwisu do preferencji użytkownika, utrzymania sesji użytkownika oraz dla celów statystycznych i targetowania reklamy (dostosowania treści reklamy do indywidualnych potrzeb użytkownika). Informujemy, że istnieje możliwość określenia przez użytkownika Serwisu warunków przechowywania lub uzyskiwania dostępu do informacji zawartych w plikach cookies za pomocą ustawień przeglądarki lub konfiguracji usługi. Szczegółowe informacje na ten temat dostępne są u producenta przeglądarki, u dostawcy usługi dostępu do internetu oraz w Polityce prywatności i plików cookies.

Administratorzy

Administratorem Pana/Pani danych osobowych w związku z korzystaniem z Serwisu internetowego i jego usług jest Wydawnictwo Podatkowe GOFIN sp. z o.o. Administratorem danych osobowych w plikach cookies w związku z wyświetleniem analizy statystyk i wyświetlaniem spersonalizowanych reklam są partnerzy Wydawnictwa Podatkowego GOFIN sp. z o.o., Google Inc, Facebook Inc.

Jakie ma Pani/Pan prawa w stosunku do swoich danych osobowych?

Wobec swoich danych mają Pan/Pani prawo do żądania dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, prawo do cofnięcia zgody.

Podstawy prawne przetwarzania Pani/Pana danych osobowych
  • Niezbędność przetwarzania danych w związku z wykonaniem umowy.

    Umowa w naszym przypadku oznacza akceptację regulaminu naszych usług. Jeśli zatem akceptuje Pani/Pan umowę na realizację danej usługi, to możemy przetwarzać Pani/Pana dane w zakresie niezbędnym do realizacji tej umowy.

  • Niezbędność przetwarzania danych w związku z prawnie uzasadnionym interesem administratora.

    Dotyczy sytuacji, gdy przetwarzanie danych jest uzasadnione z uwagi na usprawiedliwione potrzeby administratora, tj. dokonanie pomiarów statystycznych, ulepszania naszych usług, jak również prowadzenie marketingu i promocji własnych usług administratora.

  • Dobrowolna zgoda.

    Aby móc realizować cele:
    - zapamiętania Pani/Pana decyzji w Serwisach w zakresie korzystania z dostępnych opcjonalnie funkcjonalności,
    - analiz statystyk ruchu i reklam w Serwisach,
    - wyświetlania spersonalizowanych reklam produktów własnych i klientów reklamowych w związku z odwiedzaniem niniejszego Serwisu internetowego partnerzy Wydawnictwa Podatkowego Gofin sp. z o.o. muszą mieć możliwość przetwarzania Pani/Pana danych.

Potrzebna jest Nam Pani/Pana dobrowolna zgoda na zapisy w plikach cookies w celach realizacji powyższych celów.
W związku z powyższymi wyjaśnieniami prosimy o wyrażenie dobrowolnej zgody na zapisywanie informacji w plikach cookies przez kliknięcie przycisku „Zgadzam się” lub „Nie teraz” w przypadku braku zgody. Istnieje możliwość skorzystania z „ustawień zaawansowanych” plików cookies w celu określenia indywidualnych zgód na zapis wybranych plików cookies realizujących wybrane cele.
Wydawnictwo Podatkowe GOFIN sp. z o.o., ul. Owocowa 8, 66-400 Gorzów Wlkp., tel. 95 720 85 40, faks 95 720 85 60