Na podstawie art. 17 ustawy z dnia 11 października 2013 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z ochroną miejsc pracy (Dz. U. poz. 1291) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wzór wniosku o przyznanie świadczeń, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 11 października 2013 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z ochroną miejsc pracy, zwanej dalej "ustawą";

2) wzór umowy o wypłatę świadczeń, o której mowa w art. 9 ust. 1 zdanie pierwsze ustawy;

3) wzór wykazu pracowników uprawnionych do świadczeń, o którym mowa w art. 11 ustawy;

4) termin i sposób rozliczenia się przedsiębiorcy z otrzymanych środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem", na wypłatę świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy, oraz środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy;

5) termin i sposób przekazywania ministrowi właściwemu do spraw pracy przez marszałka województwa informacji o wykorzystaniu środków na wypłatę świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy, oraz środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy, oraz wzór tej informacji.

§ 2. Wzór wniosku o przyznanie świadczeń, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

§ 3. Wzór umowy o wypłatę świadczeń, o której mowa w art. 9 ust. 1 zdanie pierwsze ustawy, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 4. Wzór wykazu pracowników uprawnionych do świadczeń, o którym mowa w art. 11 ustawy, jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

§ 5. Przedsiębiorca, nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania środków Funduszu na wypłatę świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy, oraz środków na opłacenie składek, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy:

1) zwraca na rachunek Funduszu, z którego otrzymał środki, różnicę między kwotą środków otrzymanych na wypłatę świadczeń i na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne a kwotą środków wydatkowanych na wypłatę świadczeń i na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne;

2) przekazuje marszałkowi województwa wykaz, o którym mowa w art. 11 ustawy, zawierający potwierdzenia, własnoręcznym podpisem, otrzymania świadczeń przez uprawnionych pracowników lub przekazuje poświadczone kopie potwierdzeń wypłaty świadczeń przekazem pocztowym lub przelewem.

§ 6. 1. Marszałek województwa przekazuje ministrowi właściwemu do spraw pracy w terminie do 10. dnia roboczego każdego miesiąca miesięczną informację o wykorzystaniu środków Funduszu na wypłatę świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy, oraz środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy.

2. Informację sporządza się w postaci papierowej oraz elektronicznej albo wyłącznie w postaci elektronicznej.

3. Informacja w postaci elektronicznej jest przekazywana za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

4. Informacja może być sporządzona i przekazana wyłącznie w postaci elektronicznej tylko wtedy, gdy autentyczność jej pochodzenia i integralność jej treści jest zagwarantowana bezpiecznym podpisem elektronicznym w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262), weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu.

5. Informacja w postaci elektronicznej jest przekazywana przez marszałka województwa do właściwej komórki organizacyjnej urzędu obsługującego ministra właściwego do spraw pracy z wykorzystaniem aplikacji, o której mowa w ust. 4.

6. Wzór informacji jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

§ 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 21 listopada 2013 r.