Art. 24. 1. Dodatek dla gospodarstw domowych przysługuje osobie w gospodarstwie domowym, w przypadku gdy głównym źródłem ciepła gospodarstwa domowego jest:

1) kocioł na paliwo stałe, kominek, koza, ogrzewacz powietrza, trzon kuchenny, piecokuchnia albo piec kaflowy na paliwo stałe, zasilane peletem drzewnym, drewnem kawałkowym lub innym rodzajem biomasy, albo

2) kocioł gazowy zasilany skroplonym gazem LPG, albo

3) kocioł olejowy

- zgłoszone lub wpisane do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2022 r. poz. 438, 1561, 1576 i 1967), do dnia 11 sierpnia 2022 r., albo po tym dniu - w przypadku głównych źródeł ogrzewania zgłoszonych lub wpisanych po raz pierwszy do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o których mowa w art. 27g ust. 1 tej ustawy.

2. Przez gospodarstwo domowe, o którym mowa w ust. 1, rozumie się:

1) osobę fizyczną samotnie zamieszkującą i gospodarującą (gospodarstwo domowe jednoosobowe) albo

2) osobę fizyczną oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe).

3. Dodatek dla gospodarstw domowych wypłaca się na wniosek osoby, o której mowa w ust. 2.

4. W przypadku gdy pod jednym adresem miejsca zamieszkania zamieszkuje więcej niż jedno gospodarstwo domowe, jeden dodatek dla gospodarstw domowych przysługuje dla wszystkich gospodarstw domowych zamieszkujących pod tym adresem.

5. W przypadku gdy wniosek o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych złożono dla więcej niż jednego gospodarstwa domowego mających ten sam adres miejsca zamieszkania, to dodatek ten jest przyznawany wnioskodawcy, który złożył wniosek jako pierwszy. Pozostałe wnioski pozostawia się bez rozpoznania.

6. W przypadku gdy wniosek o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych złożyła więcej niż jedna osoba z danego gospodarstwa domowego wieloosobowego, dodatek ten jest przyznawany wnioskodawcy, który złożył taki wniosek jako pierwszy.

7. Dodatek dla gospodarstw domowych nie przysługuje gospodarstwom domowym objętym pozytywnie rozpatrzonym wnioskiem o wypłatę dodatku węglowego, o których mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym.

8. Dodatek dla gospodarstw domowych nie przysługuje osobie w gospodarstwie domowym, na potrzeby którego zostało zakupione paliwo stałe, po cenie i od przedsiębiorcy, o których mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 czerwca 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców niektórych paliw stałych w związku z sytuacją na rynku tych paliw (Dz. U. poz. 1477 i 1692).

9. Na potrzeby składania wniosków o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych przyjmuje się, że:

1) jedna osoba może wchodzić w skład tylko jednego gospodarstwa domowego;

2) gospodarstwo domowe może otrzymać dodatek z tytułu wykorzystania wyłącznie jednego źródła ciepła.

10. Jeżeli umowy międzynarodowe nie stanowią inaczej, dodatek dla gospodarstw domowych przysługuje:

1) osobom posiadającym obywatelstwo polskie mającym miejsce zamieszkania i przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

2) cudzoziemcom mającym miejsce zamieszkania i przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

a) na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2021 r. poz. 2354, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej,

b) w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej zgody na pobyt ze względów humanitarnych lub zgody na pobyt tolerowany;

3) mającym miejsce zamieszkania i przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywatelom państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz członkom ich rodzin w rozumieniu art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2021 r. poz. 1697), posiadającym prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

11. Dodatek dla gospodarstwa domowego wynosi:

1) 3.000 złotych - w przypadku gdy głównym źródłem ciepła jest kocioł na paliwo stałe zasilany peletem drzewnym lub innym rodzajem biomasy, z wyłączeniem drewna kawałkowego;

2) 1.000 złotych - w przypadku gdy głównym źródłem ciepła jest kocioł na paliwo stałe, kominek, koza, ogrzewacz powietrza, trzon kuchenny, piecokuchnia albo piec kaflowy, zasilane drewnem kawałkowym;

3) 500 złotych - w przypadku gdy głównym źródłem ciepła jest kocioł gazowy zasilany skroplonym gazem LPG;

4) 2.000 złotych - w przypadku gdy głównym źródłem ciepła jest kocioł olejowy.

12. Wniosek o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych składa się w terminie do dnia 30 listopada 2022 r.

13. Wnioski o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych złożone po dniu 30 listopada 2022 r. pozostawia się bez rozpoznania.

14. Dodatek dla gospodarstw domowych wypłaca się w terminie miesiąca od dnia złożenia wniosku o jego wypłatę.

15. Wniosek o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych składa się w gminie właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby składającej ten wniosek.

16. Wniosek o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych składa się na piśmie lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

17. W przypadku złożenia wniosku o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej wniosek ten opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

18. Minister właściwy do spraw informatyzacji może udostępnić usługę umożliwiającą złożenie wniosku za jego pośrednictwem za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w tym przy użyciu publicznej aplikacji mobilnej, o której mowa w art. 19e ust. 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 2070 oraz z 2022 r. poz. 1087).

19. Wniosek złożony przy użyciu publicznej aplikacji mobilnej opatruje się zaawansowaną pieczęcią elektroniczną ministra właściwego do spraw informatyzacji, po uwierzytelnieniu wnioskodawcy z wykorzystaniem certyfikatu, o którym mowa w art. 19e ust. 2a ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, wydanego użytkownikowi publicznej aplikacji mobilnej po uwierzytelnieniu w sposób określony w art. 20a ust. 1 tej ustawy.

20. Wójt, burmistrz albo prezydent miasta dokonuje weryfikacji wniosku o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych, w szczególności w zakresie zgłoszenia lub wpisania głównego źródła ciepła do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków.

21. Dokonując weryfikacji wniosku o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych, wójt, burmistrz albo prezydent miasta bierze pod uwagę w szczególności:

1) informacje wynikające z deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, o której mowa w art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2022 r. poz. 1297, 1549 i 1768);

2) informacje uzyskane w związku z postępowaniem o przyznanie:

a) świadczeń rodzinnych oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, o których mowa odpowiednio w art. 2 i art. 8 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 615 i 1265),

b) świadczenia wychowawczego, o którym mowa w art. 4 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. z 2022 r. poz. 1577),

c) dodatku osłonowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku osłonowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 1, 202 i 1692),

d) dodatku mieszkaniowego, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2021 r. poz. 2021 oraz z 2022 r. poz. 1561);

3) dane zgromadzone w rejestrze PESEL oraz rejestrze mieszkańców, o których mowa odpowiednio w art. 6 ust. 1 i art. 6a ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2022 r. poz. 1191).

22. Jeżeli podczas weryfikacji wniosku o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych wystąpią wątpliwości dotyczące gospodarstwa domowego wnioskodawcy, wójt, burmistrz albo prezydent miasta może przeprowadzić wywiad środowiskowy, który ma na celu ustalenie faktycznego stanu danego gospodarstwa domowego zgodnie z ust. 2 odpowiednio pkt 1 i 2, odnośnie samotnego zamieszkiwania w przypadku jednoosobowych gospodarstw domowych oraz wspólnie stale zamieszkujących i gospodarujących z wnioskodawcą w przypadku gospodarstw domowych wieloosobowych. Przepis art. 25 ust. 2 stosuje się.

23. Wywiad środowiskowy przeprowadza się w miejscu zamieszkania wnioskodawcy.

24. W toku wywiadu środowiskowego ustala się, czy stan faktyczny danego gospodarstwa domowego jest zgodny z informacjami podanymi we wniosku o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych.

25. Niewyrażenie zgody na przeprowadzenie wywiadu środowiskowego, o którym mowa w ust. 22, stanowi podstawę do odmowy przyznania dodatku dla gospodarstw domowych.

26. Przyznanie przez wójta, burmistrza albo prezydenta miasta dodatku dla gospodarstw domowych nie wymaga wydania decyzji administracyjnej. Odmowa przyznania dodatku dla gospodarstw domowych, uchylenie oraz rozstrzygnięcie w sprawie nienależnie pobranego dodatku wymagają wydania decyzji administracyjnej.

27. Wójt, burmistrz albo prezydent miasta przesyła wnioskodawcy informację o przyznaniu dodatku dla gospodarstw domowych na wskazany przez niego adres poczty elektronicznej, o ile wnioskodawca wskazał adres poczty elektronicznej we wniosku o wypłatę dodatku. W przypadku gdy wnioskodawca nie wskazał adresu poczty elektronicznej we wniosku o wypłatę dodatku, wójt, burmistrz albo prezydent miasta, odbierając ten wniosek od wnioskodawcy, informuje go o możliwości bezpośredniego odebrania od tego organu informacji o przyznaniu dodatku.

28. Nieodebranie informacji o przyznaniu dodatku dla gospodarstw domowych nie wstrzymuje wypłaty tego dodatku.

29. Minister właściwy do spraw energii określi, w drodze rozporządzenia, wzór wniosku o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych, mając na uwadze zapewnienie przejrzystości i komunikatywności tego wniosku.

Art. 26. 1. Dodatek dla podmiotów wrażliwych przysługuje podmiotom, o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt 4:

1) które ponoszą koszty zakupu węgla kamiennego, brykietu lub peletu zawierających co najmniej 85% węgla kamiennego, peletu drzewnego albo innego rodzaju biomasy, gazu skroplonego LPG albo oleju opałowego, wykorzystywanych na cele ogrzewania, w związku z wykonywaniem przez te podmioty ich podstawowej działalności;

2) których główne źródło ciepła jest wpisane lub zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków.

2. Podmioty, o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt 4, posiadają siedzibę oraz miejsce prowadzenia swojej działalności na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

3. Dodatek dla podmiotów wrażliwych wypłaca się na wniosek osoby albo osób uprawnionych do reprezentowania podmiotów, o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt 4.

4. W przypadku gdy wniosek o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych złożyła więcej niż jedna osoba uprawniona do reprezentowania podmiotów, o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt 4, dodatek ten jest przyznawany na podstawie wniosku, który został złożony jako pierwszy.

5. Dodatek dla podmiotów wrażliwych ustala się zgodnie ze wzorem:

D = (Zk - Skp) x 0,4,

gdzie poszczególne symbole oznaczają:

D - wysokość dodatku dla podmiotów wrażliwych, wyrażoną w złotych,

Zk - zakładany średni roczny koszt zakupu paliwa wykorzystywanego na potrzeby ogrzewania, stanowiący iloczyn jego średniej ceny zakupu obliczonej na podstawie dokumentów sprzedaży dotyczących roku dostaw 2022 oraz średniej rocznej ilości tego paliwa przyjętej do obliczenia Skp, wyrażony w kwocie brutto w złotych, przy czym dokumenty sprzedaży powinny obejmować co najmniej 50% średniej rocznej ilości paliwa przyjętej do obliczenia Skp,

Skp - średni roczny koszt zakupu paliwa wykorzystywanego na potrzeby ogrzewania, obliczony z dwóch wybranych lat z okresu trzech lat poprzedzających złożenie wniosku o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych, stanowiący sumę iloczynów wykazanych na dokumentach sprzedaży cen zakupu tego paliwa oraz jego ilości, podzieloną przez dwa, wyrażony w kwocie brutto w złotych; w przypadku gdy dane główne źródło ciepła było wykorzystywane w okresie krótszym niż dwa lata poprzedzające złożenie wniosku o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych, obliczenia średniego rocznego kosztu są wykonywane dla tego okresu.

6. Wniosek o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych zawiera obliczenia wykonane na podstawie wzoru, o którym mowa w ust. 5. Do wniosku załącza się oryginały lub kopie poświadczone urzędowo lub notarialnie za zgodność z oryginałem dokumentów potwierdzających uprawnienie do reprezentowania podmiotów, o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt 4, a także dokumenty sprzedaży będące podstawą do wykonania obliczeń, o których mowa w ust. 5.

7. Wniosek o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych składa się w terminie do dnia 30 listopada 2022 r.

8. Wnioski o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych złożone po dniu 30 listopada 2022 r. pozostawia się bez rozpoznania.

9. Wniosek o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych składa się w gminie właściwej ze względu na miejsce siedziby podmiotu, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt 4.

10. Wniosek o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych zawiera:

1) oznaczenie organu, do którego jest kierowany wniosek;

2) oznaczenie podmiotu wrażliwego składającego wniosek i jego siedziby;

3) numer identyfikacji podatkowej (NIP) lub inny numer rejestrowy właściwy dla podmiotu wrażliwego składającego wniosek;

4) adres poczty elektronicznej;

5) wskazanie, jakim podmiotem spośród podmiotów wymienionych w art. 4 ust. 1 pkt 4 jest wnioskodawca;

6) oznaczenie rodzaju głównego źródła ciepła oraz rodzaju wykorzystywanego paliwa, zgodnie z informacją przekazaną przez podmiot wrażliwy składający wniosek do ewidencji, o której mowa w ust. 1 pkt 2;

7) elementy składowe wzoru, o którym mowa w ust. 5;

8) wnioskowaną wysokość dodatku dla podmiotów wrażliwych;

9) oświadczenie, że podmiot uprawniony nie skorzystał ze wsparcia w ramach ustawy wymienionej w art. 24 ust. 8;

10) oświadczenie, o którym mowa w art. 27 ust. 2;

11) numer rachunku bankowego albo rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej, na który ma zostać wypłacony dodatek dla podmiotów wrażliwych;

12) inne informacje niezbędne do obliczenia i wypłaty dodatku dla podmiotów wrażliwych.

11. Wniosek o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych składa się na piśmie lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

12. W przypadku złożenia wniosku o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych za pomocą środków komunikacji elektronicznej wniosek ten opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

13. Wójt, burmistrz albo prezydent miasta dokonuje weryfikacji wniosku o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych, w szczególności w zakresie zgłoszenia lub wpisania głównego źródła ciepła do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków, a także pod względem jego wysokości, prawidłowości dokonanych obliczeń i kompletności wymaganych dokumentów oraz prawidłowego reprezentowania na podstawie podanych we wniosku danych i dołączonych dokumentów, w tym dowodów potwierdzających uprawnienie do reprezentowania. W przypadku gdy główne źródło ogrzewania zostało uruchomione do dnia 30 czerwca 2022 r., przy przyznawaniu dodatku bierze się pod uwagę deklarację złożoną przed dniem wejścia w życie ustawy.

14. W przypadku pozytywnej weryfikacji wniosku o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych organ wypłacający zatwierdza wniosek i dokonuje wypłaty dodatku dla podmiotów wrażliwych w terminie miesiąca od dnia otrzymania prawidłowo sporządzonego wniosku.

15. Przyznanie przez wójta, burmistrza albo prezydenta miasta dodatku dla podmiotów wrażliwych nie wymaga wydania decyzji administracyjnej.

16. Wójt, burmistrz albo prezydent miasta przesyła wnioskodawcy informację o przyznaniu dodatku dla podmiotów wrażliwych na wskazany przez niego adres poczty elektronicznej, o ile wnioskodawca wskazał adres poczty elektronicznej we wniosku o wypłatę tego dodatku. W przypadku gdy wnioskodawca nie wskazał adresu poczty elektronicznej we wniosku o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych, wójt, burmistrz albo prezydent miasta, odbierając ten wniosek od wnioskodawcy, informuje go o możliwości bezpośredniego odebrania od tego organu informacji o przyznaniu tego dodatku.

17. Nieodebranie informacji o przyznaniu dodatku dla podmiotów wrażliwych nie wstrzymuje wypłaty tego dodatku.

18. W przypadku gdy wniosek o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych zawiera braki formalne lub błędy obliczeniowe lub budzi inne uzasadnione wątpliwości organu wypłacającego co do zgodności ze stanem rzeczywistym, organ wypłacający, w terminie 7 dni od dnia otrzymania wniosku, wzywa wnioskodawcę do usunięcia braków formalnych lub błędów obliczeniowych lub usunięcia wątpliwości organu wypłacającego w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania do ich usunięcia.

19. W przypadku nieusunięcia braków formalnych lub błędów obliczeniowych zawartych we wniosku o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych lub wątpliwości organu wypłacającego w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania do ich usunięcia organ wypłacający odmawia zatwierdzenia wniosku w zakresie, w jakim kwota dodatku dla podmiotów wrażliwych budzi wątpliwości lub nie przysługuje, informując wnioskodawcę o przyczynie tej odmowy.

20. Odmowa przyznania dodatku dla podmiotów wrażliwych, uchylenie oraz rozstrzygnięcie w sprawie nienależnie pobranego dodatku wymagają wydania decyzji administracyjnej.

21. W przypadku uznania przez organ wypłacający dodatku dla podmiotów wrażliwych za otrzymany nienależnie wnioskodawca jest obowiązany do zwrotu otrzymanych środków w całości wraz z odsetkami liczonymi jak dla zaległości podatkowych.

22. W przypadku gdy wnioskodawca nie zwrócił nienależnie otrzymanego dodatku dla podmiotów wrażliwych, organ wypłacający wzywa ten podmiot do jej zwrotu w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania.

23. W przypadku gdy wnioskodawca nie dokona zwrotu dodatku dla podmiotów wrażliwych zgodnie z ust. 21, organ wypłacający wydaje decyzję administracyjną określającą wysokość nienależnie pobranej kwoty dodatku dla podmiotów wrażliwych podlegającej zwrotowi oraz termin dokonania tego zwrotu. Od nienależnie pobranej kwoty dodatku dla podmiotów wrażliwych są naliczane odsetki za opóźnienie od dnia jej otrzymania.

24. Minister właściwy do spraw energii określi, w drodze rozporządzenia, wzór wniosku o wypłatę dodatku dla podmiotów wrażliwych, mając na uwadze zakres danych i informacji niezbędnych do zweryfikowania prawidłowości wniosku, a także zapewnienie przejrzystości i komunikatywności tego wniosku.

Art. 27. 1. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym rozdziale stosuje się przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego.

2. Informacje przedstawione we wniosku o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych albo dodatku dla podmiotów wrażliwych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający wniosek jest obowiązany do zawarcia w nim oświadczenia o zgodności z prawdą danych zawartych we wniosku oraz o niekorzystaniu z dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym, oraz o niezłożeniu wniosku o przyznanie tego dodatku i zawarcia w nim klauzuli o następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny.". Klauzula ta zastępuje pouczenie o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.