Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17.07.2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców1)
o przepisie
art./§
pełną treść
widoczną część
powiązane
powiązane
WZÓR
|
.......................................................................................
|
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO |
|
1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ |
Imię i nazwisko
|
|
Data urodzenia
|
Dzień
|
Miesiąc
|
Rok
|
|||
Płeć1) | M/K | |||||||
Numer PESEL2)
|
|
Rok uzyskania
|
|
|||||
Adres miejsca zamieszkania
|
|
kod pocztowy
|
|
|
-
|
|
|
|
Organ właściwy do wydania
|
|
kod pocztowy
|
|
|
-
|
|
|
|
2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU1) |
kategoria prawa jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem |
|||||||
ubiegania się o uzyskanie uprawnień do kierowania motorowerem, pojazdami silnikowymi lub uprawnienia do kierowania tramwajem |
|
|||||||
przedłużenia ważności prawa jazdy określonej kategorii lub pozwolenia na kierowanie tramwajem |
|
|||||||
ubiegania się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem cofniętego ze względu na stan zdrowia |
|
|||||||
kierowania motorowerem, pojazdem silnikowym lub tramwajem w stanie nietrzeźwości, w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu |
|
|||||||
uzasadnionych i poważnych zastrzeżeń co do stanu zdrowia osoby posiadającej prawo jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem |
|
|||||||
występowania o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego dokumentu |
|
Badanie podmiotowe |
Lp. |
Podstawowe problemy zdrowotne |
TAK |
NIE |
Uwagi lekarza |
1. |
Dolegliwości zgłaszane przez osobę badaną |
|
|
|
2. |
Urazy czaszki |
|
|
|
3. |
Urazy kończyn górnych (kkg), kończyn dolnych (kkd), kręgosłupa |
|
|
|
4. |
Incydenty nagłej utraty świadomości |
|
|
|
5. |
Choroby układu nerwowego, w tym padaczka |
|
|
|
6. |
Choroby psychiczne |
|
|
|
7. |
Choroby układu ruchu |
|
|
|
8. |
Choroby układu krążenia |
|
|
|
9. |
Cukrzyca |
|
|
|
10. |
Choroby układu oddechowego, w
tym |
|
|
|
11. |
Choroby układu pokarmowego |
|
|
|
12. |
Choroby endokrynologiczne |
|
|
|
13. |
Choroby układu moczowego |
|
|
|
14.
|
Przebyte hospitalizacje, w tym
zabiegi |
|
|
|
15. |
Leczenie w poradni
specjalistycznej |
|
|
|
|
L.p. |
Narząd (układ) |
Brak zmian |
Opis stwierdzonej patologii |
1. |
Budowa ciała |
|
|
1.1. |
Głowa |
|
|
1.2. |
Blizny skórne i ubytki kostne czaszki |
|
|
1.3. |
Ruchomość gałek ocznych, kształt i reakcje źrenic |
|
|
1.4. |
Asymetria twarzy, zbaczanie języka |
|
|
2. |
Tarczyca |
|
|
3. |
Układ oddechowy: |
|
|
|
- odgłos opukowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
- szmer oddechowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
4. |
Układ krążenia |
|
|
4.1. |
Miarowość |
|
|
4.2. |
Tony serca: szmery |
|
|
4.3. |
Tętno na tętnicach obwodowych |
|
|
4.4. |
Tętno ....../min. |
|
|
4.5. |
RR (w spoczynku) ........... mmHg |
|
|
5. |
Brzuch |
|
|
5.1. |
Bolesność; opory patologiczne |
|
|
5.2. |
Przepukliny |
|
|
5.3. |
Wątroba |
|
|
5.4. |
Nerki |
|
|
6. |
Układ ruchu |
|
|
6.1. |
Badanie sprawności
kończyn |
|
|
6.1.1. |
siła mięśniowa |
|
|
6.1.2. |
chwytność rąk |
|
|
6.1.3. |
ograniczenie ruchomości stawów: |
|
|
|
a) palców i nadgarstków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
b) łokciowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
c) barkowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
6.2. |
Badanie sprawności kończyn dolnych: |
|
|
6.2.1
|
ograniczenie ruchomości stawów:
|
|
|
|
a) stopy i skokowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
b) kolanowego i biodrowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
6.3. |
Ruchomość kręgosłupa: |
|
|
|
a) odcinka szyjnego |
|
|
b) odcinka lędźwiowego |
|
|
|
6.4. |
Badanie chodu |
|
|
6.5. |
Anomalie wrodzone lub pourazowe |
|
|
7. |
Układ nerwowy |
|
|
7.1. |
Objawy móżdżkowe: |
|
|
7.2. |
Niedowłady, porażenia kończyn |
|
|
7.3. |
Niedowłady, porażenia kończyn dolnych |
||
7.4. |
Zaniki mięśniowe |
|
|
7.5. |
Objaw Babińskiego |
|
|
8. |
Stan psychiczny |
|
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
4. BADANIE NARZĄDU WZROKU Imię i nazwisko badanego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer PESEL2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres miejsca zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wywiad chorobowy |
Lp.
|
|
TAK
|
NIE
|
Jeżeli TAK, to podać dane
|
1. |
Przebyte choroby, urazy i operacje |
|
||
2. |
Korekcja okularowa |
|
|
od ilu lat? |
3. |
Soczewki kontaktowe |
|
od ilu lat? |
Badanie przedmiotowe |
Lp.
|
|
Oko prawe
|
Oko lewe
|
Opis patologii
|
1. |
Ostrość wzroku bez korekcji |
|
|
|
2. |
Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość) |
|
|
|
3. |
Obuoczna ostrość wzroku po |
|
|
|
4. |
Pole widzenia |
|
|
|
5. |
Rozpoznawanie barw |
|
|
|
6. |
Widzenie obuoczne |
|
|
|
7. |
Widzenie zmierzchowe |
|
|
|
8. |
Wrażliwość na olśnienie |
|
|
|
9. |
Wrażliwość na kontrast |
|
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wnioski: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI Imię i nazwisko badanego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numer PESEL2). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres miejsca zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
Lp.
|
Przebyte choroby lub dolegliwości
|
TAK
|
NIE
|
Jeżeli TAK, to podać dane
|
1. |
Zawroty głowy |
|
|
|
2. |
Zaburzenia równowagi |
|
|
|
3. |
Zapalenie błędnika |
|
|
|
4. |
Choroba Meniere'a |
|
|
|
5. |
Urazy głowy: |
|
|
|
|
- z utratą przytomności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
- bez utraty przytomności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
|
- złamania kości czaszki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
6. |
Choroby narządu słuchu: |
|
|
jakie? kiedy? |
|
- zapalenie uszu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
- operacje uszu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
7. |
Upośledzenie słuchu: |
|
|
od ilu lat? |
|
- ubytek słuchu jednostronny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
- ubytek słuchu obustronny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
- posługiwanie się aparatem/implantem słuchowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
|
|
|
Ucho prawe
|
Ucho lewe
|
Odległość
|
|
|
Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu słuchowego
|
|
|
Odległość
|
|
|
|
Oczopląs samoistny: |
obecny |
nieobecny |
|
Próby statyczno- |
(wpisać nazwę wykona- |
(wpisać wynik każdej wykonanej próby - prawidłowa/nieprawidłowa) |
Badania dodatkowe |
Wynik badania |
|||
|
Rozpoznanie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wnioski: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych według schematu: |
Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis i pieczątka lekarza |
Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis i pieczątka lekarza |
Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opinia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis i pieczątka lekarza |
Badanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozpoznanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis i pieczątka lekarza |
7. BADANIA POMOCNICZE Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ROZPOZNANIE KOŃCOWE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . WNIOSKI: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
|
Objaśnienia: 1) Odpowiednie podkreślić. 2) W przypadku osoby, której nie nadano numer PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość. 3) W przypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X w rubryce "Brak zmian patologicznych", a w przypadku stwierdzonej patologii - podać szczegółowy jej opis. |