Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8.12.2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków
o przepisie
art./§
pełną treść
widoczną część
powiązane
powiązane
Uwaga od redakcji:
Zmiany, które wchodzą w życie w wybranej wersji czasowej - zaznaczono kolorem
I. W części wypełnianej przez wnioskodawcę:
1) dane ubezpieczonego - pierwsze imię, nazwisko, numer PESEL albo seria i numer paszportu i data urodzenia, jeżeli nie nadano numeru PESEL, oraz adres zamieszkania;
2) wskazanie przyczyny ubiegania się o świadczenie rehabilitacyjne, to jest: ogólny stan zdrowia, wypadek przy pracy albo choroba zawodowa;
3) informacja, czy wnioskodawca wystąpił o ustalenie uprawnień lub ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy lub renty z tytułu niezdolności do służby, wojskowej renty inwalidzkiej, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zagranicznej emerytury, zagranicznej renty z tytułu niezdolności do pracy, z podaniem organu rentowego i daty wystąpienia z wnioskiem lub daty, od której uprawnienia zostały ustalone;
4) informacja, czy wnioskodawca jest uprawniony do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku albo świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, z podaniem daty, od której uprawnienia zostały ustalone;
5) zobowiązanie do poinformowania podmiotu wypłacającego świadczenie rehabilitacyjne o wszelkich zmianach, w zakresie określonym w pkt 1, 3 i 4;
6) numer rachunku bankowego wnioskodawcy.
II. W części wypełnianej przez płatnika składek:
1) NIP i REGON płatnika składek, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich - numer PESEL lub seria i numer paszportu, jeżeli nie ma obowiązku posługiwania się NIP i nie nadano numeru PESEL;
2) symbol EKD/PKD;
3) informacja o okresie trwania ubezpieczenia wnioskodawcy;
4) nazwa i adres płatnika składek lub - w przypadku złożenia wniosku w formie dokumentu papierowego - pieczątka płatnika składek, jeżeli ją posiada;
5) data i podpis osoby upoważnionej do wypełnienia wniosku, numer telefonu oraz - w przypadku złożenia wniosku w formie dokumentu papierowego - pieczątka zawierająca imię, nazwisko i stanowisko, jeżeli ją posiada.
III. W części wypełnianej przez płatnika zasiłku chorobowego:
1) wskazanie okresu niezdolności do pracy z powodu choroby, za który wnioskodawca otrzymał wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy lub zasiłek chorobowy;
2) wskazanie, z jakim dniem zakończy się okres zasiłkowy oraz czy jest to 182- czy 270-dniowy okres zasiłkowy;
3) nazwa i adres płatnika składek lub - w przypadku złożenia wniosku w formie dokumentu papierowego - pieczątka płatnika składek, jeżeli ją posiada;
4) data i podpis osoby upoważnionej do wypełnienia wniosku, numer telefonu oraz - w przypadku złożenia wniosku w formie dokumentu papierowego - pieczątka zawierająca imię, nazwisko i stanowisko, jeżeli ją posiada.
IV. Pouczenie.